主持人 (2024/05/28 15:32:15)
各位網(wǎng)友大家好！歡迎參與宿州市政府網(wǎng)站在線訪談。
今天，我們邀請到宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長趙德寬參加此次在線訪談，就大家關心的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險熱點話題以及相關的問題，與網(wǎng)民朋友們進行在線交流互動。歡迎廣大網(wǎng)友們積極參與、踴躍提問。
主持人 (2024/05/28 15:33:31)
首先，請趙局長和網(wǎng)友們打個招呼！
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長趙德寬 (2024/05/28 15:34:01)
各位網(wǎng)友，大家好！非常感謝市政府網(wǎng)站“在線訪談”欄目給我這次與大家在線交流互動的機會。非常感謝社會各界和廣大網(wǎng)民朋友們長期以來對宿州市醫(yī)保工作的大力支持，在此向大家表示衷心的感謝！
主持人 (2024/05/28 15:36:09)
謝謝趙局長。下面請趙局長介紹下此次訪談的主要內(nèi)容。
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長趙德寬 (2024/05/28 15:36:45)
2023年，宿州市醫(yī)保局堅持“圍繞醫(yī)保抓黨建，抓好黨建促民生”的工作思路，圍繞中心服務大局，堅持黨建引領，聚焦加強醫(yī)療保障政策體系建設，深化醫(yī)保重點領域改革，全面筑牢醫(yī)保基金安全防線，持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務等中心工作，創(chuàng)新“黨建+”工作模式，打造“暖心醫(yī)保 一生守護”黨建品牌，推動黨建與醫(yī)保業(yè)務“兩翼齊飛”，推動“兜底民生”向“品質(zhì)醫(yī)?！卑l(fā)展。醫(yī)保政策與我們每一個家庭都息息相關，今天就跟大家聊一聊我們的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關政策，解答網(wǎng)友們的相關問題。
主持人 (2024/05/28 15:37:47)
感謝趙局長的介紹。現(xiàn)在有幾個問題想請趙局長解答一下。請問職工門診統(tǒng)籌報銷政策是什么？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長趙德寬 (2024/05/28 15:38:45)
一個自然年度內(nèi)，參保職工在符合條件的定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用，一級及未定級定點醫(yī)療機構起付線為200元，二級和三級定點醫(yī)療機構起付線為400元，年度累計最高400元。在職職工支付比例分別為60%、50%，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元。
退休職工在支付比例、基金年度支付限額方面享受傾斜保障。退休職工的一級及未定級、二級和三級定點醫(yī)療機構支付比例分別為70%、60%，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額3000元。
主持人 (2024/05/28 15:39:33)
宿州市外就醫(yī)能享受門診共濟待遇嗎？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長趙德寬 (2024/05/28 15:39:54)
已辦理備案的異地安置退休人員、異地居住人員、常駐異地工作人員及異地急診搶救人員，在備案地和參保地雙向享受門診共濟待遇。除此之外的其他臨時外出就醫(yī)人員在參保地以外的就醫(yī)地發(fā)生的門診費用，均不納入門診共濟保障范圍。
主持人 (2024/05/28 15:40:45)
咱們的醫(yī)保繳費的標準是什么？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長趙德寬 (2024/05/28 15:41:15)
基本醫(yī)療保險分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩塊。
我市參保職工及靈活就業(yè)人員每個月繳納的醫(yī)保費用計算公式如下：個人醫(yī)保繳費金額=個人醫(yī)保繳費費率×個人醫(yī)保繳費基數(shù)，其中繳費費率為機關、事業(yè)單位6.4%，企業(yè)和其他用人單位6.5%，在職職工個人為2%，由用人單位代為扣繳。靈活就業(yè)人員繳費費率為8%。職工基本醫(yī)療保險費按月征收，單位職工和靈活就業(yè)人員同步按月繳納大額醫(yī)療救助費用，費率為0.8%。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資是個人繳費和政府補助相結合，籌資標準是根據(jù)每年國家醫(yī)保局的政策制定，比如2024年我們的城鄉(xiāng)居民個人繳費是380元/人，而人均財政補貼不低于640元/人，一共是1020元/人。
主持人 (2024/05/28 15:41:47)
職工的門診現(xiàn)在能夠進行門診統(tǒng)籌報銷，那城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診可以報銷嗎？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長趙德寬 (2024/05/28 15:42:43)
我們的城鄉(xiāng)居民參保群眾在參?？h區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）看病拿藥等發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費是可以報銷的，不設起付線，報銷比例55%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）單次報銷限額為40元（含一般診療費），村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）每天一次報銷限額為25元（含一般診療費）。普通門診年度報銷限額為220元/人。在二級及以上醫(yī)療機構普通門診政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用，年度累計達到起付線以上的又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的，年度起付線1000元，報銷比例40%，每人年度累計報銷限額2500元。
主持人 (2024/05/28 15:43:04)
那慢性病和特殊慢性病也是剛才您說的門診報銷政策嗎？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長趙德寬 (2024/05/28 15:43:28)
不是的。按照相關文件規(guī)定，目前我市門診慢特病病種共有75種，其中門診常見慢性病有39種，特殊慢性病有36種。
普通慢性病報銷政策：職工醫(yī)保，起付線200元，報銷比例：單一病種為合規(guī)費用的80%，兩種及以上病種為合規(guī)費用的70%。年度限額單一病種1600元，兩種及以上病種3200元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，起付線200元，報銷比例為合規(guī)費用的60%，年度限額3000元。
職工和城鄉(xiāng)居民特殊慢性病門診費用報銷均按當次就診醫(yī)療機構普通住院政策報銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構計算1次起付線。
主持人 (2024/05/28 15:43:52)
慢性病是如何申請的呢？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長趙德寬 (2024/05/28 15:44:11)
我市參保人員可通過線上、線下渠道辦理慢特病申請。
依托省醫(yī)保信息平臺，去年起我市已開通了線上申請慢特病病種鑒定，現(xiàn)在可以從皖事通或者安徽醫(yī)保公共服務小程序里的慢特病申報模塊進行申請，提高審核效率。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保常見慢性病申報認定為即時申報，即時受理，參保群眾需提供在二級及以上醫(yī)療機構的住院或門診確診病例、相關病理、影像檢查報告單及化驗單等材料，就近送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)保辦、鎮(zhèn)級（村級）醫(yī)保代辦點、各縣區(qū)行政服務大廳醫(yī)保窗口等進行線下申請。自審核之日起辦理時限不超過二十個工作日，認定通過后開始享受慢性病保障待遇。特殊慢性病在二級以上醫(yī)療機構遞交疾病證明相關申報材料，當場受理辦結。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保常見慢性病申報認定需提供身份證或社會保障卡復印件以及與常見慢性病病種診治有關的二級（縣級）及以上定點醫(yī)院門診或加蓋病案室騎縫章的全套住院病歷資料（包括病歷首頁、出院小結、入院病歷、醫(yī)囑及各類報告單等）或門診確診材料，到參保地政務服務中心醫(yī)保窗口或醫(yī)保服務站辦理申報認定，初審合格受理申請，辦理時限不超過20個工作日，認定通過后開始享受待遇。特殊慢性病申報認定需提供身份證或社會保障卡復印件以及與特殊慢性病病種診治有關的二級甲等及以上定點醫(yī)院加蓋病案室騎縫章的全套住院病歷資料（包括病歷首頁、出院小結、入院病歷、醫(yī)囑及各類報告單等）或門診確診材料，到參保地具有認定資格的二級甲等及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦辦理申報認定，7個工作日內(nèi)完成認定，認定通過后開始享受待遇。
主持人 (2024/05/28 15:44:33)
剛才我們了解了門診的一些政策。關于不同醫(yī)院的住院的起付線和報銷比例是怎么規(guī)定的，省內(nèi)省外到底有什么差別？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長趙德寬 (2024/05/28 15:45:02)
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險
（一）普通住院
參保居民在市內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構住院的起付線為200元，報銷比例為85%；二級和縣級醫(yī)療機構市內(nèi)住院的起付線為500元，報銷比例為80%；三級（市屬）醫(yī)療機構市內(nèi)住院的起付線為700元，報銷比例為75%；三級（省屬）醫(yī)療機構住院的起付線為1000元，報銷比例為70%；在市域外省內(nèi)的定點醫(yī)療機構住院，上述類別起付線增加一倍。省外定點醫(yī)療機構住院的起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例為65%。在江蘇徐州市協(xié)議定點醫(yī)院住院，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過6000元）。
除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未辦理轉診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。
（二）生育住院
順產(chǎn)定額補助800元；剖宮產(chǎn)定額補助1200元；分娩并發(fā)癥或合并癥按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助。
（三）意外傷害
意外傷害經(jīng)參保地公示無異議、調(diào)查無他方責任的可以報銷，明確有他方責任意外傷害，醫(yī)保基金不予報銷；
經(jīng)調(diào)查公示屬無他方責任意外傷害，醫(yī)?；饏⒄掌胀ㄗ≡浩鸶毒€和報銷比例執(zhí)行，單次報銷封頂2萬元，年度報銷封頂4萬元，不納入大病保險報銷范圍；
對無法確定有無他方責任意外傷害，起付線參照普通住院執(zhí)行，政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用按30%比例報銷，年度累計報銷限額2萬元，不納入大病保險報銷范圍。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
（一）普通住院
城鎮(zhèn)職工住院起付標準為三級醫(yī)院900元/次，二級醫(yī)院550元/次，一級醫(yī)院300元/次。
符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，超過起付標準以上、最高支付限額以內(nèi)，分段并按醫(yī)院級別，由統(tǒng)籌基金和職工個人分別按比例支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為25萬元。
異地急診搶救人員和已辦理轉診手續(xù)的省內(nèi)異地就醫(yī)人員，職工醫(yī)保報銷比例在參保地相同級別醫(yī)療機構基礎上下降5個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員下降15個百分點；異地急診搶救人員和已辦理轉診手續(xù)的跨省異地就醫(yī)人員，職工醫(yī)保報銷比例在參保地相同級別醫(yī)療機構基礎上下降10個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員下降20個百分點。
（二）生育住院
城鎮(zhèn)職工生育醫(yī)療費用支付范圍按照“三個目錄”的范圍確定。參保職工使用的“三個”目錄中的乙類藥品及職工個人支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用，從基本醫(yī)療保險基金中支付。
主持人 (2024/05/28 15:45:31)
隨著經(jīng)濟條件的改善、交通的便利，身邊越來越多的人選擇去外地看病，去外地看病需要辦理哪些手續(xù)？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長趙德寬 (2024/05/28 15:46:02)
參保人員可以通過各級醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口、醫(yī)保工作站、電話備案、宿州醫(yī)保微信公眾號、安徽醫(yī)保公共服務微信小程序、皖事通APP、國家醫(yī)保服務平臺APP等方式，根據(jù)每個人的具體情況選擇備案類型進行異地就醫(yī)備案。
參保地備案上傳成功的異地就醫(yī)患者可在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結算。在沒有開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者因系統(tǒng)原因沒有直接結算的可先自行墊付全部醫(yī)療費用拿回參保地手工報銷。
省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地醫(yī)保待遇政策；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄和參保地醫(yī)保待遇政策。
對于辦理了跨省異地長期居住人員備案的人員在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。
我們也在不斷優(yōu)化醫(yī)保服務，目前參保群眾通過手機登錄安徽醫(yī)保公共服務平臺進行自助備案，對臨時外出就醫(yī)人員備案實現(xiàn)即辦即享，切實把好政策落實到群眾心坎里。
主持人 (2024/05/28 15:46:29)
醫(yī)保的政策真的是很細很復雜，作為參保人員，我們可以通過哪些渠道具體了解到這些醫(yī)保政策？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長趙德寬 (2024/05/28 15:46:51)
大家可以關注“宿州醫(yī)?！蔽⑿殴娞枺覀兊墓娞杻?nèi)針對不同類型的就醫(yī)類別有不同的政策解讀，為便捷群眾及參保人員咨詢，積極推進醫(yī)保咨詢服務向智能化轉型，全市醫(yī)保經(jīng)辦通過開展智能知識庫建設，打造“宿州醫(yī)保小智”7x24小時智能語音加人工客服熱線，并與市12345熱線平臺合作，設置醫(yī)保服務專席。自今年1月2日“宿州醫(yī)保小智”2226000熱線開通運行以來，已累計為全市企業(yè)群眾提供“零距離”解答、辦理醫(yī)保業(yè)務逾萬次。同時，全市各級醫(yī)保系統(tǒng)同步加強“同城通辦”能力建設，拓展通辦事項至18項，并與“宿州醫(yī)保小智”熱線形成服務補位，助力特殊及復雜醫(yī)保問題快速解決。