醫(yī)保基金支付范圍及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇保障政策解讀新聞發(fā)布會

會場

主持人：

各位媒體朋友，大家好！歡迎各位出席醫(yī)保基金支付范圍及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇保障政策解讀新聞發(fā)布會。本場發(fā)布會，我們很榮幸邀請到宿州市醫(yī)療保障局三級調(diào)研員趙德寬和四級調(diào)研員吳寧到會，向大家介紹醫(yī)?；鹬Ц斗秶俺青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇保障政策有關(guān)情況并回答記者朋友們關(guān)心的問題。

今天到會的媒體有：拂曉報(bào)、宿州廣播電視臺、人民數(shù)字、中安在線、宿州發(fā)布。感謝各位媒體朋友的到來。

首先，請宿州市醫(yī)療保障局三級調(diào)研員趙德寬解讀相關(guān)政策。

市醫(yī)療保障局三級調(diào)研員趙德寬

趙德寬：

為貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度和國家醫(yī)保局、省委、省政府推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作部署安排，按照規(guī)范優(yōu)化、公平普惠、應(yīng)保盡保原則，進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一全省待遇保障政策，省醫(yī)療保障局聯(lián)合省財(cái)政廳于2024年12月印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)?；鹬Ц斗秶耐ㄖ罚ㄍ钺t(yī)保發(fā)〔2024〕7號）（以下簡稱7號文件）和《關(guān)于印發(fā)<安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇保障政策〉的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2024〕9號）（以下簡稱9號文件）。下面由我代表宿州市醫(yī)保局向大家進(jìn)行政策解讀，并回答記者提問。

一、7號文件主要內(nèi)容

一是規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｂ毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助支付范圍參照執(zhí)行。

二是優(yōu)化完善醫(yī)保待遇保障政策。省內(nèi)異地就醫(yī)住院治療起付線從增加1倍降低為增加0.5倍。居民大病保險(xiǎn)年度報(bào)銷限額由原來的省內(nèi)20—30萬元，省外15—20萬元，統(tǒng)一為30萬元。國家醫(yī)保談判藥品、“雙通道”管理藥品、納入基本醫(yī)保部分支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，個人先行自付比例高于20%的，統(tǒng)一下調(diào)至20%。

三是建立罕見病用藥保障機(jī)制。貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出的“探索罕見病用藥保障機(jī)制”的部署，建立罕見病用藥保障機(jī)制。對罕見病患者發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費(fèi)用，開通大病保險(xiǎn)單行支付渠道，全省統(tǒng)一起付線為2萬元，起付線以上部分繼續(xù)執(zhí)行大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段按比例報(bào)銷，支付金額計(jì)入年度大病保險(xiǎn)最高支付限額。

四是發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用。對因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病參?；颊撸?jīng)民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村（鄉(xiāng)村振興）等部門認(rèn)定為救助對象后，及時(shí)納入醫(yī)療救助保障范圍，并且對身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用依申請給予追溯救助，幫助患者減輕既往費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

五是做好商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。在配合相關(guān)部門做好2024年“安徽惠民?！惫ぷ骰A(chǔ)上，繼續(xù)協(xié)助做好2025年產(chǎn)品的宣傳、參保等工作，逐步提高商保對基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用的承接保障水平。支持鼓勵罕見病、重病患者購買“安徽惠民?！?。

二、9號文件主要內(nèi)容

一是調(diào)整完善門診保障政策。將普通門診、“兩病”門診報(bào)銷范圍由參保縣域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大至參保市域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站），并明確普通門診年度報(bào)銷限額不低于150元，報(bào)銷比例不低于60%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和單次報(bào)銷限額。全省統(tǒng)一規(guī)定慢特病門診及“兩病”門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)?；饒?bào)銷比例分別不低于60%、50%。目前，暫由各市確定具體門診待遇政策，將逐步過渡到全省統(tǒng)一。

二是規(guī)范統(tǒng)一住院保障政策。將基本醫(yī)?；饒?bào)銷額由原各市20-30萬元全省統(tǒng)一為30萬元。參保群眾在參保市域內(nèi)就醫(yī)，在一級及以下（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級和縣級、三級（市屬）、三級（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，起付線分別為200元、500元、700元、1000元，報(bào)銷比例分別為90%、80%、75%、70%，取消各市原有的住院報(bào)銷比例上下浮動5個百分點(diǎn)權(quán)限。

三是規(guī)范統(tǒng)一異地就醫(yī)政策。明確辦理異地長期居住備案的人員在備案地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行參保地待遇保障政策。降低省內(nèi)異地就醫(yī)起付線，由原增加1倍降低為增加0.5倍，引導(dǎo)群眾在省內(nèi)就醫(yī)。明確參保群眾省內(nèi)異地住院和慢特病門診就醫(yī)，轉(zhuǎn)診人員和急診搶救人員報(bào)銷比例下降5個百分點(diǎn)，其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降15個百分點(diǎn)；到省外住院就醫(yī)的，轉(zhuǎn)診人員和急診搶救人員報(bào)銷比例為60%，其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例為50%；到省外就醫(yī)的門診慢特病患者，轉(zhuǎn)診人員和急診搶救人員報(bào)銷比例下降10個百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降20個百分點(diǎn)。

四是規(guī)范統(tǒng)一大病保險(xiǎn)政策。不再將醫(yī)保目錄外費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍。全省統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，由原來的1—2萬元統(tǒng)一為1.5萬元，起付線以上費(fèi)用繼續(xù)執(zhí)行分費(fèi)用段累計(jì)報(bào)銷政策，即起付線以上5萬元以內(nèi)段、5萬元—10萬元段、10萬元—20萬元段、20萬元以上段，報(bào)銷比例分別為60%、65%、75%、80%。大病保險(xiǎn)年報(bào)銷限額由原來的省內(nèi)20—30萬元，省外15—20萬元，全省統(tǒng)一為30萬元。對于罕見病患者，單設(shè)大病保險(xiǎn)單行支付結(jié)算類型，以保障特殊群體待遇相對穩(wěn)定。在落實(shí)省外異地就醫(yī)大病保險(xiǎn)降低報(bào)銷比例基礎(chǔ)上，對省內(nèi)異地就醫(yī)大病保險(xiǎn)參照基本醫(yī)保同步降低報(bào)銷比例。

五是細(xì)化意外傷害報(bào)銷政策?，F(xiàn)行各地市意外傷害報(bào)銷政策差異較大，導(dǎo)致意外傷害患者既遭受軀體疾病的傷痛，又產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷糾紛，為維護(hù)參保群眾醫(yī)療保障權(quán)益，解決此類問題，對意外傷害報(bào)銷政策進(jìn)行細(xì)化，區(qū)分無他方責(zé)任、有他方責(zé)任、無法確定他方責(zé)任等情形，明確具體報(bào)銷政策，便于地市操作執(zhí)行，進(jìn)一步促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定。

三、政策實(shí)施保障措施

一是加強(qiáng)政策培訓(xùn)，提升服務(wù)能力。市醫(yī)保局召開培訓(xùn)會議，對此次醫(yī)保政策調(diào)整進(jìn)行深入解讀。各縣區(qū)醫(yī)保局也組織醫(yī)保部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等開展系統(tǒng)培訓(xùn)，確保醫(yī)保系統(tǒng)全體工作人員都能深入理解政策、準(zhǔn)確解答群眾疑問，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

二是規(guī)范政策宣傳，確保信息透明：通過市醫(yī)保局門戶網(wǎng)站等多種渠道，發(fā)布詳細(xì)的政策解讀內(nèi)容。用通俗易懂的語言將政策講清楚、說明白，讓社會各界和廣大公眾充分了解政策調(diào)整的內(nèi)容和意義，引導(dǎo)大家積極支持醫(yī)保改革工作。

希望各位媒體朋友能夠積極宣傳這些醫(yī)保政策調(diào)整內(nèi)容，讓更多的市民了解政策、受益于政策。也歡迎廣大市民對醫(yī)保工作提出寶貴的意見和建議，我們共同努力，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)不斷邁上新臺階。

主持人：下面是答問環(huán)節(jié)，歡迎各位記者朋友就您關(guān)心關(guān)注的問題進(jìn)行提問，也請記者朋友在提問時(shí)先通報(bào)所在的新聞單位。

拂曉報(bào)記者：9號文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民普通門診年度報(bào)銷限額150元，高于150元的地市可繼續(xù)執(zhí)行原年度報(bào)銷限額。已建立大額門診費(fèi)用等保障政策的可繼續(xù)執(zhí)行，逐步過渡到全省統(tǒng)一。請問宿州市是如何規(guī)定的？

市醫(yī)療保障局四級調(diào)研員吳寧

吳寧：宿州市根據(jù)醫(yī)?；鸬某休d能力，量力而行，盡力而為。我市普通門診年度報(bào)銷限為220元，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為60%，高于省內(nèi)大部分地市。

我市大額門診在二級和二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，年度累計(jì)達(dá)到起付線以上的又不屬于門診慢特病范疇內(nèi)的，年度起付線為1000元，報(bào)銷比例為40%，每人年度累計(jì)報(bào)銷限額2500元，目前省內(nèi)約三分之二的地市沒有設(shè)大額門診。

中安在線記者：為促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展，請問關(guān)于城鄉(xiāng)居民參保人員分娩是如何規(guī)定的？

吳寧：城鄉(xiāng)居民參保人員分娩住院享受醫(yī)保定額補(bǔ)助，自然分娩補(bǔ)助1600元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助2400元，分娩住院實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；饟?jù)實(shí)支付；高于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

有并發(fā)癥或合并癥住院的，按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補(bǔ)助，當(dāng)次住院醫(yī)保報(bào)銷金額低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)予以補(bǔ)差。

人民數(shù)字記者：宿州市作為外出務(wù)工人員眾多的大市，大量務(wù)工人員在異地工作、生活期間難免面臨就醫(yī)需求。城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)報(bào)銷政策一直是大家關(guān)注的焦點(diǎn)，那么請問，在當(dāng)下，宿州市外出務(wù)工人員的異地就醫(yī)報(bào)銷政策具體是怎樣的呢？

吳寧：1.基本醫(yī)保。

辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。

在參保地省內(nèi)，異地就醫(yī)。住院起付線在參保地相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上增加0.5倍。異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的省內(nèi)異地就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降5個百分點(diǎn)，非急診搶救和未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員下降15個百分點(diǎn)。

跨省異地就醫(yī)。住院起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算，不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬元。異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的跨省異地就醫(yī)人員報(bào)銷比例60%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例50%。到省外異地就醫(yī)的門診慢特病患者，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員報(bào)銷比例下降10個百分點(diǎn)，非急診搶救和未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降20個百分點(diǎn)。

2.大病保險(xiǎn)。

已辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。

參保人員在參保地，省內(nèi)市域外，就醫(yī)的。急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降5個百分點(diǎn)，非急診搶救和未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降15個百分點(diǎn)。

省外異地就醫(yī)的，急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降10個百分點(diǎn)，非急診搶救和未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降20個百分點(diǎn)。

3.醫(yī)療救助。

異地就醫(yī)，醫(yī)療救助不降低救助比例，但是，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

主持人：謝謝各位記者朋友的提問。謝謝兩位發(fā)布人。希望廣大媒體朋友積極關(guān)注，廣泛開展宣傳報(bào)道。本場發(fā)布會到此結(jié)束，謝謝大家！